Alles voor uw
trouwe springende viervoeter
van chippen
tot verzorging

Kanker bij dieren is de belangrijkste doodsoorzaak van de geriatrische patiënt

“Clinically, cancer is a large group of diseases, that vary in age of onset, rate of growth, state of cellular differentiation, diagnostic detectability, invasiveness, metastatic potential, response to treatment and prognosis. In terms of molecular and cell biology, ultimately cancer is a disease of abnormal gene expression”. Kanker is de belangrijkste doodsoorzaak bij geriatrische patiënten. De gemiddelde leeftijd van gezelschapsdieren in Nederland neemt, dankzij verbeterde leefomstandigheden, geleidelijk toe. De kans op tumorvorming wordt hierdoor groter. Onderzoek en behandeling van dieren met kanker is dan ook een belangrijk onderdeel van het werk in iedere vooruitstrevende praktijk.

Diagnostiek

Voordat kan worden begonnen met de behandeling van een tumorpatiënt, is het van belang de tumor te typeren. Het nemen van een biopt is hierbij een belangrijk hulpmiddel. Hiervoor bestaan verschillende technieken:

• dunne naald aspiratie biopsie (DNAB);
• dikke naald biopsie (bijv. met een Tru-cut naald);
• incisie biopsie;
• excisie biopsie;

Een dunne naald aspiratie biopsie (DNAB) is bijna altijd zonder risico voor de patiënt. De kans op metastasering van de tumor door deze techniek is te verwaarlozen. Beoordeeld door  een cytoloog levert de uitslag vaak waardevolle informatie op. Niet in alle gevallen zal dit tot  typering van het proces leiden, maar bijvoorbeeld bij een mesenchymale tumor kan wel worden bepaald of het proces maligne is of niet. Het is niet de bedoeling in dit artikel in te gaan op de verschillende biopsietechnieken. Wel is het van belang te beseffen dat er een metastaseringsrisico is bij de drie laatst genoemde methodes. Bij een dikke naald of incisie biopsie is de lokalisatie ervan zeer belangrijk. Enerzijds moet het relevante informatie over de tumor opleveren, anderzijds moet tijdens vervolgchirurgie de biopsieplaats ruim kunnen worden verwijderd, samen met de tumor, waarna sluiting van de wond nog mogelijk moet zijn. Zo verdienen longitudinale incisie biopten van processen op de extremiteiten de voorkeur boven transversaal verlopende. Histologisch onderzoek leidt in bijna alle gevallen tot een diagnose. Na typering van de tumor dient te worden beslist of en zo ja welk aanvullend onderzoek nodig is om het proces te stageren. Hierbij wordt de omvang van de primaire tumor bepaald, het eventueel aanwezig zijn van klinisch aantoonbare metastasen of para-neoplastische syndromen. Door de typering van de tumor, bijvoorbeeld een slecht gedifferentieerd mastocytoom, is in feite zijn biologisch gedrag bekend. In geval van het mastocytoom zal aanvullend onderzoek kunnen bestaan uit DNAB van de regionale lymfeknopen, echo-onderzoek van milt en lever en buffy-coat onderzoek in EDTA-bloed op circulerende mastocyten. Een ander voorbeeld is het orale plaveiselcelcarcinoom. Hiervan is bekend dat het zeer laat in zijn ontwikkeling metastaseert. DNAB van de regionale lymfeknoop is het belangrijkste aanvullende onderzoek, terwijl thoraxfoto’s meestal geen metastasen laten zien. Bij stagering van een tumor hoort vaak ook een algemeen bloedonderzoek. Volledige documentatie van de uitbreiding van het proces en de algemene klinische toestand van de patiënt is van groot belang om een succesvol en verantwoord behandelingsplan op te stellen. De soms noodzakelijke onderzoeksmethoden lijken kostbaar en tijdrovend, maar leveren essentiële informatie op om rationele beslissingen te kunnen nemen aangaande wel of niet behandelen van het dier en op welke manier de beste behandeling kan worden uitgevoerd. Op lange termijn zal dit kosten sparend kunnen zijn.

Onderzoeksmethoden als CT-scan en radio-isotopen onderzoek dienen indien nodig te worden opgenomen in het bovengenoemde protocol, in overleg met de eigenaar. Het is immers niet de behandelende dierenarts alleen die beslist of een bepaald onderzoek of behandeling wel of niet plaats moet vinden, maar deze beslissing dient in goed overleg te worden genomen. Zeker wat betreft de financiële aspecten ligt de uiteindelijke beslissing bij de eigenaar.

Behandelingsmogelijkheden

Onderscheid kan worden gemaakt in een curatieve of palliatieve therapie. Een oncologisch riskante benadering is: afwachten of het proces groeit en even niks doen. De veterinair ter beschikking staande behandelingsmogelijkheden zijn:

• chirurgie;
• chemotherapie;
• radiotherapie;
• hormonale therapie;
• immunotherapie;
• nutritionele ondersteuning;

Het uitgangspunt van iedere behandeling van de tumorpatiënt dient te zijn dat de kwaliteit van het nog resterende leven van het dier is gewaarborgd. Dit moet dan ook expliciet worden uitgesproken in de richting van de eigenaar van het dier. Het houdt in het geval van de praktijk in dat eigenaren altijd een beroep op ons kunnen doen om eventuele problemen direct op te lossen. Oncologie in de praktijk is teamwork, waarbij ook de assistentes een belangrijke rol spelen. Zij met name moeten ook overtuigd zijn van het feit dat een dier met kanker niet per definitie opgegeven is. Assistentes moeten kanker leren zien als een ziekte zoals andere ziektes, waar heel vaak nog heel veel aan kan worden gedaan. Juist door het contact dat zij kunnen hebben met de eigenaar, bijvoorbeeld tijdens het assisteren bij chemotherapie, ontstaat dikwijls een bijzondere band. Hierdoor hebben zij ook een belangrijke functie tijdens periodes waarin het niet zo goed gaat met het dier of rondom een euthanasie.

Chirurgie

Tumorchirurgie veronderstelt een goede kennis van het biologisch gedrag van de te behandelen tumor. In het geval van het mastocytoom zal bij chirurgische verwijdering een marge moeten worden aangehouden van 3 cm rondom en 1 fascielaag onder de tumor. Voor het plaveiselcelcarcinoom, dat veel minder de neiging heeft te infiltreren in zijn omgeving, geldt een veel kleinere marge. Indien de situatie dit niet toelaat, is het zeker geen contra-indicatie om dichter op de tumor te opereren. Men dient zich hier dan wel goed van bewust te zijn en volgend op de chirurgie een aanvullende behandeling in de vorm van chemotherapie of radiotherapie te starten. Binnen de tumorchirurgie kan vaak ook bij uitstek worden gebruik gemaakt van reconstructietechnieken zoals vasculaire huidlaptranspositie. Soms is het geen slechte optie om te kiezen voor een ruime verwijdering van de tumor, een partiële sluiting van de wond en genezing per secundam af te wachten, onder goede begeleiding. “Tumor seeding” door met tumorcellen gecontamineerd instrumentarium is een speciaal risico. Weloverwogen wisseling van instrumenten tijdens de operatieve behandeling van een maligniteit is zeer belangrijk. Eventuele procedurefouten zullen in het operatieverslag moeten worden opgenomen en soms aanleiding kunnen zijn tot een bijstelling van het post-operatieve behandelingsplan. Vanzelfsprekend zal goede pre- en postoperatieve pijnstilling dienen te worden toegepast. Histologisch onderzoek  van het verwijderde weefsel is zeer belangrijk. Met name dient extra aandacht aan de snijranden van het specimen te worden besteed. Plaatsen die voor de chirurg van speciaal belang zijn kunnen met Oost-Indische inkt of een hechtdraad worden gemerkt. Bij vragen of onduidelijkheden kan een goed contact met de patholoog zeer waardevol zijn.

Chemotherapie

Deze mogelijkheid van behandelen is binnen de diergeneeskunde nog steeds een onderwerp waar geen consensus over bestaat. Indicaties voor chemotherapie zijn o.a.:

• hematopoiëtische tumoren;
• tumoren, waarbij na chirurgische verwijdering vrijwel zeker nog (micro)metastasen aanwezig zijn;
• tumoren die niet chirurgisch zijn te verwijderen, maar kunnen reageren op chemotherapie;
• pre-operatieve cytoreductie van grote tumoren;
• radiosensibilisatie van een tumor, bijvoorbeeld met behulp van doxorubicine;
• palliatieve behandeling van grote of pijnlijke tumoren;

Uitgangspunt voor het starten met chemotherapie is, dat de “clinical performance” van het dier goed is. Het voorstel om de hond of kat met cytostatica te gaan behandelen, roept bij de eigenaar meestal een beeld op van een brakend kaal doodziek dier en stuit in eerste instantie vaak op weerstand. Aangezien kwaliteit van leven gewaarborgd moet blijven en dus de meeste bijwerkingen zoals humaan bekend niet acceptabel zullen zijn, worden de cytostatica in aangepaste doseringen gebruikt. Hierdoor is het echter niet altijd reëel om genezing in het vooruitzicht te stellen, maar eerder verlenging van het leven op een verantwoorde wijze. Medicijnen zoals G-CSF en erythropoietine om snel een beenmergdepressie te overwinnen, Periactin en megestrolacetaat bij katten om de eetlust te stimuleren en Zofran als krachtig anti- emeticum, maken het echter mogelijk om steeds hogere doseringen van de cytostatica te gebruiken met kortere tussenpozen. Onze bereikbaarheid gedurende 24 uur per dag heeft o.a. geleid tot een snelle reactie bij het ontstaan van septicaemiën. Door dit alles worden de successen op lange termijn steeds beter. Enige jaren geleden overleefden ongeveer 50% van de honden met maligne lymfoom, die met chemotherapie werden behandeld, het eerste jaar. In de praktijk is dit percentage sterk gestegen en zien wij de meeste van deze patiënten na het eerste jaar behandelen nog steeds terug. Het gebruik van cytostatica brengt naast risico’s voor de patiënt ook gevaar voor zijn omgeving met zich mee door de carcinogene en teratogene eigenschappen van deze middelen. Uitgebreide informatie moet worden meegegeven aan de eigenaar, o.a. hoe om te gaan met oraal te verstrekken medicijnen en de excreta van het dier. Daarnaast dienen in de praktijk uitgebreide voorzorgsmaatregelen te worden getroffen, die moeten voorkomen dat contaminatie van het personeel met cytostatica kan optreden. Gedacht wordt o.a. aan beschermende kleding, laminair flow kast voor de verwerking van de medicijnen, afvoer van specifiek afval via de door de wet aangewezen kanalen en aanwezigheid van calamiteitenprotocollen.

Succesvolle behandeling, dus minimaal een significante levensverlenging, vindt op dit moment plaats bij o.a.:

• maligne lymfoom bij hond en kat;
• osteosarcoom in combinatie met pootamputatie of vervanging van het aangetaste bot door donor- of kunstbot;
• overgangsepitheelcelcarcinoom van de blaashals;
• in toenemende mate bij mastocytomen;
• multiple myelomen;
• bepaalde vormen van leukemie;
• gemetastaseerd hemangiosarcoom;

Op dit moment is ook behandeling van honden en katten met cytostatica, lijdende aan mammacarcinomen, hoopgevender. In de praktijk kan gestart worden, indien nodig, aansluitend op een mammectomie met deze behandeling terwijl het dier nog onder narcose is. Verder kan worden gedacht aan de behandeling van dieren met hersentumoren. In het kader van dit artikel gaat het te ver om de verschillende chemotherapieprotocollen te bespreken, die bij de diverse genoemde tumoren kunnen worden gebruikt. Opvallend is dat in tegenstelling tot wat vaak  wordt veronderstelt, de meeste eigenaren, ondanks de financiële aspecten van zo’n behandeling en de tijd die moet worden vrijgemaakt, positief reageren op het voorstel tot behandelen.

Radiotherapie

In Nederland is deze vorm van behandeling in beperkte mate mogelijk in twee centra, waar met röntgenbestraling wordt gewerkt. Het maximale energieniveau ligt dan in de huid, waardoor alleen oppervlakkig gelegen processen voor deze therapie in aanmerking komen. Ons idee is dat grote chirurgie, bijvoorbeeld ter verwijdering van plaveiselcelcarcinomen of fibrosarcomen in het kopgebied, ethisch alleen aanvaardbaar is, wanneer deze wordt gevolgd door adequate radiotherapie. Immers in dit soort situaties zal de kans groot zijn dat tumorcellen achterblijven in of net buiten het operatiegebied. De macroscopisch aanwezige aandoening zal dan veranderd zijn in een microscopisch probleem. Tumoren met de hoogste “growth fraction” en de beste oxygenatie zullen het meest gevoelig zijn voor radiotherapie. Deze situatie is bij uitstek  aanwezig in het geval van tumorcellen die zich uitsluitend nog op microscopisch niveau bevinden en verlangt een kwalitatief goede radiotherapeutische nabehandeling met bijvoorbeeld  een Cobalt 60 bestraling of een lineaire versneller. Een behandeling die uitsluitend in het buitenland kan plaatsvinden (een veterinair radiotherapeutisch instituut in Parijs). Met de hier aanwezige bestralingsapparatuur kan veel dieper in het lichaam worden doorgedrongen. Bestraling vindt gefractioneerd plaats, aangezien cellen maar gedurende een korte periode van hun delingscyclus gevoelig zijn voor de effecten ervan. Patiënten worden gedurende vier weken in totaal twaalf maal bestraald.

Hiervoor in aanmerking komende tumoren zijn o.a.:

• plaveiselcelcarcinomen en fibrosarcomen, na incomplete resectie, in het kop/halsgebied;
• niet volledig te verwijderen mastocytomen in een extremiteit, waarbij pootsparende chirurgie gewenst is;
• mastocytomen op andere plaatsen, die voorspelbaar niet volledig chirurgisch zijn te verwijderen; hierbij kan onderscheid worden gemaakt in pre- en postoperatieve radiotherapie;
• sterk gelokaliseerde lymfomen;
• perianale tumoren;
• tumoren in de neusholte; radiotherapie zonder voorafgaande chirurgie is mogelijk bij tumoren < 2-3 cm3, anders is chirurgie vooraf noodzakelijk;
• osteosarcoom van      de     distale       radius,       voorafgaand          aan      pootsparende          chirurgie, bijvoorbeeld door vervanging van het aangetaste botdeel door een donorbot of kunstbot;
• acanthomateuze epulis;
• hersentumoren;

Een andere indicatie voor radiotherapie is de palliatieve behandeling van tumoren die veel pijn of andere ongemakken veroorzaken. Gedacht kan worden aan een osteosarcoom in een extremiteit of door een tumor veranderde inwendige darmbeenlymfeknopen. Naast deze vorm van radiotherapie worden ook patiënten behandeld met behulp van brachytherapie. Hierbij wordt Iridium192 in hiervoor in aanmerking komende tumoren geïmplanteerd. Deze behandeling    kan o.a. worden toegepast bij dicht bij de ogen gelegen tumoren en pre- of postoperatief bij fibrosarcomen. In het laatste geval kan ook worden gedacht aan de zgn. “vaccin induced sarcomas”. Als laatste bestaat de mogelijkheid om bij katten met hyperthyreoïdie een behandeling met I131 te latenuitvoeren. Dit kan een oplossing zijn in geval van multiple ontaardingen van schildklierweefsel, die opgespoord dienen te worden met behulp van een Technetium-scan. Ook hier blijkt weer dat een grote groep eigenaren positief reageert op het voorstel tot behandeling met behulp van radiotherapie in het buitenland.

Hormonale therapie

De meest bekende vorm hiervan is behandeling met corticosteroïden. Vooropgesteld dient te worden dat deze medicijnen een mogelijke werkzaamheid op ontaardingen van cellen van het immuunsysteem hebben en bijvoorbeeld niet op sarcomen. Corticosteroïden worden bijna altijd gebruikt in combinatie-protocollen, bijvoorbeeld ter behandeling van maligne lymfomen, leukemie en multiple myeloom. Palliatief gebruik van corticosteroïden vindt o.a. plaats bij tumoren van het centrale zenuwstelsel en inoperabel insulinoom. In het eerste geval zal de aanwezige ontsteking perifeer van de tumor worden geremd, waardoor druk op het omgevende weefsel afneemt en daarmee tijdelijk de klachten. In het tweede geval wordt gebruik gemaakt van de glucocorticosteroid werking, met als gevolg een verhoging van de glucoseconcentratie in het bloed.

Het is niet verstandig na het stellen van de diagnose maligne lymfoom direct te starten met corticosteroïd behandeling, aangezien hierdoor de kans op “Multi Drug Resistance” toeneemt. De best onderzochte vorm van multi drug resistance (MDR), is toegenomen expressie van het celmembraaneiwit P-glycoproteine. Humaan zijn er twee genen, MDR1 en MDR3, die coderen voor dit eiwit. Evolutionair lijkt de base volgorde van de MDR-genen sterk te zijn geconserveerd. Met name een toegenomen transcriptie van het MDR1 gen is verantwoordelijk voor de multi drug resistance. In deze situatie ontstaat in kankercellen een resistentie tegen de meest gebruikte cytostatica. P-glycoproteïne werkt als een actief pompmechanisme, waardoor cytostatica snel uit de kankercel worden verwijderd en hun intracellulaire werking niet kunnen uitoefenen. Het overwinnen van deze resistentie is geen eenvoudige zaak en dient dan ook te worden  voorkomen door het hanteren van de juiste doseringen en doseringsintervallen.

Immunotherapie

Hiertoe behoren voornamelijk experimentele behandelingen. Veel belovend is de behandeling  van osteosarcomen en mammacarcinomen met L-MTP-PE (liposome encapsulated muramyl- tripeptide phosphatidylethanolamine). Een tweede voorbeeld is de behandeling van maligne lymfoom met monoclonale antilichamen (MoAb 231).

Nutritionele ondersteuning

Bij honden met kanker treden veranderingen op in de stofwisseling. Tumoren metaboliseren bij voorkeur glucose anaëroob om lactaat te vormen, dat de patiënt dan weer moet omzetten in glucose. Dit gaat ten koste van waardevolle energie in de vorm van ATP-moleculen. Steeds meer zijn de patiënten afhankelijk van vet als energiebron, omdat de tumoren agressief strijden voor de beschikbare koolhydraten, maar niet in staat zijn om het vet effectief te gebruiken. Tumoren gebruiken ook aminozuren om energie te verkrijgen, waardoor de beschikbaarheid hiervan voor de patiënt vermindert. Dit heeft een afname van de spiermassa en een immunosuppressie tot gevolg. Hills* Prescription Diet* Canine n/d* is een gepatenteerde technologische doorbraak  in de nutritionele behandeling van kanker bij honden. Het is de enige voeding die klinisch heeft bewezen, bij honden met een lymfoom die met chemotherapie worden behandeld, de overlevingstijd te verlengen en de levenskwaliteit te verbeteren.

Deze unieke voordelen worden bereikt door;

• Een beperkt koolhydraatgehalte om de tumorcellen van energie te onthouden;
• Een verhoogd vetgehalte om tegemoet te komen aan de energiebehoefte van de patiënt en om de kankercachexie te bestrijden;
• Een verhoogd gehalte omega-3 vetzuren om de tumorgroei te beperken, vermagering tegen te gaan en bijwerkingen van de kankertherapie te helpen verminderen;
• Een matig verhoogd eiwitgehalte om de cachexie te helpen bestrijden en de functie van het immuunsysteem optimaal te houden;
• Een verhoogd gehalte aan het aminozuur arginine om tevens de afweerfuncties te verbeteren;

Onderzoeken hebben aangetoond dat Hills* Prescription Diet* Canine n/d* in combinatie met een chemotherapie de overlevingstijd van honden met een lymfoom verlengt, het welzijn van deze kankerpatiënten maximaliseert door de remissieperiode te verlengen, de schadelijke metabolische abnormaliteiten bij honden met kanker omkeert en de bijwerkingen van radiotherapie vermindert. Het is een zeer smakelijk product voor honden met kanker.

Kankerpreventie

De dierenarts zal ook een steeds belangrijker rol gaan spelen in de preventie van kanker. Door een beter inzicht in de processen welke een rol spelen in de carcinogenese, zullen vaker preventieve adviezen kunnen worden gegeven. Een voorbeeld is de carcinogene beïnvloeding van melkkliercellen bij hond en kat door endogene en exogene progestativa. Met in gedachten de recente inzichten in het ontstaan van mammatumoren, lijkt het mij ethisch onjuist om een eigenaar van een hond of kat, die vraagt om een behandeling ter voorkoming van loopsheid of krolsheid, niet nadrukkelijk te wijzen op de voordelen van een ovariëctomie t.o.v. het toedienen van progestativa. In onze praktijk is door het geven van het advies van ovariëctomie na de eerste loopsheid, het aantal antiloopsheid injecties gereduceerd tot nul. Hiermee is ook het aantal chirurgische ingrepen ter verwijdering van mammatumoren teruggebracht tot een fractie van  het vroegere aantal. Als tweede voorbeeld de toename van het aantal “vaccin induced sarcomas”, door gebruik van geïnactiveerde entstoffen, bij katten (hetgeen binnen DGO  dus al jaren niet meer wordt toegepast!) Door een chronische ontstekingsreactie op de  entplaats, welke wordt veroorzaakt door het adjuvans in de entstof, kunnen fibrosarcomen ontstaan. Met name aluminium hydroxide als adjuvans kan dit veroorzaken, maar er ontstaan steeds meer aanwijzingen dat ook andere adjuvantia hiervoor verantwoordelijk kunnen zijn. Het gebruik van geïnactiveerde vaccins bij katten dient dan ook door de dierenarts kritisch te worden bekeken. Het is niet ondenkbaar dat gezien de ontwikkelingen in de USA betreffend de herziening van het vaccinatieprotocol van een jaarlijkse naar een driejaarlijkse enting, in de toekomst in Nederland dit ook zal gaan plaatsvinden, hetgeen binnen onze praktijk reeds een aantal jaren wordt toegepast ( enten op maat!). Zo vaccineren wij met duidelijk geselecteerde entstoffen en zullen bij ieder dier selectief te werk gaan welke entstof en wat we enten. Een voldoende immuniteitsopbouw is dan alleen te realiseren met een levend gemodificeerd kattenziekte vaccin.

Het wel of niet immuniseren van katten tegen FeLV dient mijns inziens ook sterk af te hangen van de lokale risico’s. Gezien de prevalentie studies, komt FeLV in Nederland nagenoeg niet  meer voor en zal enting op maat moeten plaatsvinden. Hetzelfde geldt voor rabiësvaccinatie bij de kat. De veel langere immuniteitsopbouw dan 1 jaar rechtvaardigt mijns inziens een herziening van de grensoverschrijdende bepalingen wat betreft rabiësvaccinatie voor katten, gezien het risico van “vaccin induced sarcoma” bij jaarlijkse enting. Ook hier zijn wij reeds enkele jaren mee bezig en enten dus geen rabies meer als het niet nodig is ( zowel voor hond  als voor kat). Zo hebben wij ook de kennelhoest injectie enting geheel verlaten (behoudens de niet benaderbare dieren) en geven wij de kennelhoest enting alleen nog maar via de zgn. „neusdruppel‟ methode. Dit geldt voor de hele diergeneeskundige gezondheidszorg en derhalve dus ook een belangrijk onderdeel in de ontwikkeling van de pure gezelschapsdierenpracticus.

Een ander advies ter voorkoming van het krijgen van kanker is de bescherming van ongepigmenteerde, dun behaarde huidgedeeltes voor ultraviolet licht met een zonnebrandcrème met hoge beschermingsfactor. Niet alleen honden en katten zijn veel gehouden huisdieren, maar in Nederland neemt bijvoorbeeld het konijn snel in populariteit toe. Inmiddels is bekend dat voedsters, die niet jongen, een vergrote kans hebben op het krijgen van baarmoederkanker.  Ook hier zou als preventieve maatregel een ovariohysterectomie kunnen worden geadviseerd. Wij leven in een tijdperk van snelle vooruitgang binnen de mogelijkheden van diagnostiek en behandeling van kanker bij gezelschapsdieren. Deze toename in kennis heeft als gevolg een  sterk verbeterde kwaliteit van leven, een toename van de ziektevrije periode en een toename van de overlevingstijd en –kans van de kankerpatiënt. Het is zaak dat de toepassing van deze kennis in een aantal gespecialiseerde centra ten goede komt aan gezelschapsdieren lijdend aan kanker, maar tevens dat de practici in het algemeen genuanceerder gaan denken over deze ziekte. Dit laatste zou in kunnen houden dat minder snel tot euthanasie wordt overgegaan en zorgvuldiger wordt nagedacht alvorens het mes in de kankerpatiënt te zetten.

Met dank aan Dhr Rutteman en J de Vos ( Rijksuniversiteit Utrecht en Dierenkliniek de Ottenhorst)